Úlcera de pie diabético

Tratamiento rápido de todos los problemas en el pie

Por: Mölnlycke Health Care, agosto 23 2013Publicado en: Úlcera de pie diabético

La necesidad de una rápida gestión por parte de un equipo de profesionales sanitarios expertos en las diversas fases del tratamiento de la úlcera de pie diabético (UPD) para conseguir unos resultados óptimos se demostró ya en 1986 (Edmons y cols. 1986) y se ha reiterado en muchas directrices posteriores (IDF 2005, NICE 2004).
Los elementos principales del tratamiento pueden dividirse en seis componentes: desbridamiento o preparación del lecho de la herida, control de infección, control metabólico, control vascular, alivio de la presión y tratamiento de la herida.

Inicio de la página

Equilibrio de humedad

Se sabe que un entorno húmedo de la herida favorece la curación, ya que promueve la granulación y favorece el desbridamiento por autólisis9. Sin embargo, debe mantenerse el equilibrio de humedad para evitar que el lecho de la herida se seque demasiado o esté demasiado húmedo, porque ambos casos pueden contribuir al retraso de la curación de la herida.

La selección del apósito debe garantizar el equilibrio de humedad y crear un entorno óptimo para la cicatrización. En una herida crónica, como una UPD, el exudado de la herida contiene enzimas que perjudican al proceso de curación. Para mantener un entorno húmedo óptimo de la herida protegiendo la piel perilesional de la maceración son necesarias unas características fundamentales.

Los apósitos deben absorber y retener el exudado, minimizar los riegos de maceración, proteger la piel perilesional, ser efectivos cuando se utilicen en áreas que soportan peso de la superficie plantar del pie, ser indoloros y atraumáticos en la retirada y por supuesto ser coste-efectivos.

Inicio de la página

Desbridamiento

El desbridamiento es la «eliminación del tejido desvitalizado o contaminado del interior de una herida o adyacente a ella hasta que el tejido sano circundante quede expuesto».

Justificación del desbridamiento de la herida

  • Permite que se perciban las dimensiones reales de la herida
  • Elimina la presión (callo) del borde de la herida
  • La presencia de esfacelo / necrosis retrasa o evita la cicatrización
  • Permite un adecuado drenaje del exudado
  • Permite que puedan tomarse muestras profundas
  • Permite convertir una herida crónica en una herida aguda
  • El tejido desvitalizado constituye un medio ideal para el crecimiento de bacterias
  • Una vez eliminado el tejido desvitalizado, las heridas pueden
    progresar hasta su curación
Inicio de la página

Cuidado de las heridas

Es de vital importancia prestar atención a las características de la herida para crear un medioambiente óptimo que ayude a una rápida cicatrización. Como hemos mencionado el desbridamiento y la infección sistémica tienen un papel muy relevante, sin embargo, es necesario igualmente considerar el papel de la carga biológica, la gestión del exudado y la cicatrización.


Aumento de la carga biológica
Los términos utilizados para describir la «carga biológica bacteriana», o los niveles diferentes de bacterias sobre la superficie de una úlcera, son «contaminada», «colonizada» o «infectada» y la obtención de un equilibrio bacteriano se considera como objetivo principal para el tratamiento eficaz de las heridas10. Un aumento de la carga bacteriana puede suponer un retraso en la cicatrización, un fracaso de la cicatrización e incluso puede suponer un deterioro para herida11.

El aumento en la carga biológica puede tratarse a nivel local con el desbridamiento y apósitos antimicrobianos. Los principales beneficios de los apósitos antimicrobianos son que reducen la carga biológica, disminuyen el riesgo de infección y crean un entorno adecuado para una correcta cicatrización de las heridas12. La principal justificación del uso de apósitos antimicrobianos en las UPD es la prevención y tratamiento de la carga biológica, ya que contribuyen a acortar los tiempos de cicatrización.

Inicio de la página

Alivio de la presión

El alivio de la presión en la úlcera es clave durante el tratamiento. De hecho, si no se aborda este problema, el cuidado de la herida se verá seriamente comprometido y, en el peor de los casos, será ineficaz.

Proporcionando el equipo adecuado, como unas muletas o una silla de ruedas, se fomentará una estrategia eficaz, que es la de no soportar peso. Por supuesto, la mejor estrategia es escuchar al paciente y aconsejarle el mejor procedimiento posible. Es difícil conseguir un alivio completo de la presión (es decir, que no se observe ninguna presión en la zona) con la mayoría de los dispositivos utilizados, especialmente cuando se tratan las áreas del pie que soportan peso, por lo que el objetivo «realista» de la intervención es la reducción de la presión.

Lamentamente, no existe excesiva literatura científica disponible en la que se comparen las estrategias utilizadas para abordar este problema. Sin embargo, el Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético6,7 recomienda considerar el uso de un yeso de contacto total (TCC, por sus siglas en inglés) en el tratamiento de las úlceras plantares de pie diabético neuropáticas, no infectadas y no isquémicas. Otros de los consejos dados por este grupo son el uso de zapatos y botas con yeso como alternativa.
Considerando la ulceración neuroisquémica, una opción son las férulas tipo Scotchcast13. Más recientemente, se han probado las técnicas de yesos sintéticos semirrígidos, que suponen el uso de yesos slipper y yesos por debajo de la rodilla como una alternativa para pies, tanto con úlceras de pie neuropáticas como neuroisquémicas4. Actualmente no se recomiendan las almohadillas abiertas de fieltro adhesivas ya que se adhieren directamente a la piel y causan problemas en el tratamiento de la úlcera de pie debido a problemas de control de infecciones.

Los andadores ortopédicos desmontables suponen una alternativa a las técnicas de aplicación de yeso. Sin embargo, la naturaleza desmontable de estos dispositivos reduce su eficacia y el IWGDF recomienda que sean «fijos» para aumentar los porcentajes de curación a un nivel comparable a la TCC.

Durante la ulceración no se recomienda el uso de calzado terapéutico (p. ej., de calcetines o zapatos «ortopédicos» confeccionados a medida), aunque puede que sean el único método en determinados casos muy complejos. Puede utilizarse como alternativa un andador desmontable a medida en caso de deformidad significativa y biomecánica del pie y la pierna gravemente alterada.

La elección final de la modalidad de alivio o reducción de la presión dependerá de los resultados disponibles y de diversos factores, como su facilidad de uso, seguridad e idoneidad para todas las actividades (p. ej., cama, estar sentado y transferencia). Por último, el procedimiento deberá ser compatible con la elección del apósito.

Inicio de la página

Control vascular

Es esencial determinar el estado vascular del pie; los resultados influirán en gran medida sobre el tratamiento de la úlcera, determinarán la probabilidad de curación de la herida e identificarán la necesidad de revascularización3,6,7.

Se recomienda:

Palpación de los pulsos pedios (se realizará la palpación de los pulsos pedio dorsal y tibial posterior). Si los pulsos no son palpables o se sospecha de arteriopatía, se deberán realizar otras pruebas como una exploración de Doppler y la determinación del índice de presión tobillo-brazo (IPTB).

Determinación de si el paciente experimenta síntomas vasculares como por ejemplo, cojera intermitente (es decir, dolor en las pantorrillas al caminar) o dolor en reposo (dolor constante en pies y piernas que se agrava cuando se está tumbado).

Si se piensa que puede existir una arteriopatía periférica significativa, se buscará el consejo experto del equipo vascular. Se hará todo lo posible para tratar los factores de riesgo arteriales en los pacientes en los que se sospeche de un mal flujo sanguíneo. Determinados factores aumentan el riesgo de arteriopatía, por ejemplo, la hipertensión y el colesterol alto.
Se deberán identificar estos factores y se introducirán estrategias de tratamiento que tengan como objetivo reducir al mínimo los factores de riesgo arterial. La IDF6,7 recomienda:
Atención a la presión arterial

Dislipidemia (niveles lipídicos anómalos en sangre)

Dejar de fumar 

No tomar antiagregantes plaquetarios como el ácido acetilsalicílico.

Inicio de la página

Control metabólico

Los niveles elevados de glucemia pueden aumentar el riesgo de aparición de complicaciones. Se ha establecido que los altos niveles de glucosa aumentan el riesgo de enfermedad vascular pero también pueden hacer que aparezca neuropatía y que aumente el riesgo de infección14. La imposibilidad de mejorar la glucemia de una persona puede afectar a la velocidad de cicatrización y a reducir su capacidad para combatir una infección.

Inicio de la página

Control de infecciones

El tratamiento óptimo de la diabetes relacionado con la infección del pie puede reducir potencialmente la incidencia de morbilidades relacionadas con las infecciones, la necesidad de hospitalización, su duración y la incidencia de amputaciones mayores de un miembro15,16. La infección en el pie diabético se ha clasificado como leve, moderada y grave (consulte la tabla 1) como orientación para los regímenes terapéuticos. En todos estos casos el tratamiento antibiótico apropiado es el tratamiento idóneo. Un régimen antibiótico empírico debe basarse en la gravedad de la infección y en los probables agentes etiológicos17. Existen datos limitados que permitan realizar elecciones informadas entre los diversos antibióticos.

 

Gravedad de las úlceras en el pie

 

 

Leve

Presencia de dos o más signos de inflamación (pus, eritema, dolor, aumento de la temperatura, dolor con la palpación o induración). Si aparece celulitis a menos de 2 cm de la úlcera en ausencia de signos clínicos de toxicidad sistémica e infección que afectan a los tejidos superficiales.

Moderada

Como en la definición anterior de «leve», con celulitis a más de 2 cm de la herida, pero a menos de 5 cm; sin signos de toxicidad sistémica; la infección se extiende a tejidos más profundos y al hueso.

Grave

Celulitis generalizada, absceso profundo con o sin signos de toxicidad sistémica (fiebre, vómitos, hipotensión, confusión, acidosis, insuficiencia renal, hiperglucemia grave o leucocitosis).

Lipsky y cols. 200417

Compartir

Incidencia de la diabetes, complicaciones...
Incidencia de la diabetes, complicaciones y úlceras de pie

La diabetes es una afección en constante crecimiento....

Inspección visual anual e identificación...

La IDF (International Diabetes Federation) (2005) y el National Institute...

Formación para personas con diabetes...

Existen pocos datos procedentes de ensayos clínicos aleatorizados controlados...

Utilización del calzado correcto

Los zapatos que producen rozaduras o aprietan excesivamente el pie pueden...

Tratamiento eficaz con Safetac
Tratamiento eficaz con Safetac

Utilizar apósitos con Safetac en el tratamiento de...

Tratamiento eficaz de las UPD difíciles...

Aunque los datos que se conocen hasta la fecha son limitados, el uso de...

Tratamiento eficaz utilizando presión...

Recientemente, se ha recomendado la terapia de presión negativa (TPN) para...